Mặc dù việc khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ làm người tham gia được hưởng trợ cấp ở mức thấp hơn, nhưng trong nhiều trường hợp người dân lại buộc phải khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến để phù hợp với hoàn cảnh hiện tại của mình. Dưới đây là cập nhật thông tin chi tiết về khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng năm 2022.

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến người tham gia được hưởng mức hỗ trợ thấp hơn so với khám đúng tuyến.

1. Trường hợp nào được coi là khám chữa bảo hiểm y tế trái tuyến 

Hiện nay các văn bản pháp lý không quy định các trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Tuy nhiên, lại xác định các trường hợp KCB BHYT đúng tuyến.

Căn cứ theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là KCB BHYT đúng tuyến gồm có:

• Người có thẻ BHYT đăng KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

• Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

• Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

• Trường hợp cấp cứu bao gồm:

• Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

• Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

- Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung được KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. 

Như vậy, các trường hợp không xác định thuộc trường hợp KCB BHYT đúng  tuyến như đã nêu trên sẽ được xác định là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến. Mức hưởng BHYT trái tuyến cũng khác nhau đối với từng trường hợp. 

2. Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả với mức chi trả của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:

• 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.

• 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 (trước đó là 60%) trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016. 

Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được tính trên căn cứ mức hưởng của loại thẻ BHYT của người tham gia.

Mức hưởng của loại thẻ BHYT sẽ được căn cứ dựa trên từng đối tượng tham gia BHYT, đây cũng là mức hưởng khi người tham gia BHYT đi KCB BHYT đúng tuyến. Cụ thể mức hưởng khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến đối với từng đối tượng như sau:

• 100% đối với các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…

• 95% đối với các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

• 80% áp dụng với các đối tượng khác.

Như vậy, căn cứ vào mức hưởng BHYT đúng tuyến người tham gia có thể tính toán được mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến để chủ động trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Bạn đọc có thể truy cập website: https://ebh.vn để được hướng dẫn tra cứu thời hạn sử dụng của thẻ BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tại địa phương hoặc gần khu mình sinh sống. 

>>> Tin liên quan: 2 cách tra cứu mã bảo hiểm xã hội dễ dàng và thuận tiện