Khám chữa bệnh trái tuyến người dân sẽ không được hưởng quyền lợi tối ưu của loại thẻ bảo hiểm xã hội của mình. Vậy khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng có thể thấp hơn so với khám chữa bệnh đúng tuyến. 

1. Quy định về khám chữa bệnh trái tuyến

Pháp luật không quy định cụ thể các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp nào. Tuy nhiên chúng ta có thể căn cứ vào quy định được cho là khám chữa bệnh đúng tuyến để phân biệt các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến.

Cụ thể theo Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế quy định các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 8 trường hợp sau:

(1) Đến KCB đúng cơ sở KCB  ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(2) Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB.

(3) Đi cấp cứu.

(4) Được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

• Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.

• Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.

• Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

(5) Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Các trường hợp không thuộc khám chữa bệnh đúng tuyến được xếp vào khám chữa bệnh trái tuyến. Người dân lưu ý để phân biệt các trường hợp khám chữa bệnh của mình.

2.  Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm

Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định mức hưởng đối với các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến (khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% mức hưởng của loại thẻ BHYT.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:

• Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.

• Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 (trước đó năm 2020 là 60%) tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

• Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. 

Như vậy chỉ đối với các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện và khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thì người dân mới được hưởng mức hỗ trợ BHYT tối ưu với quyền lợi thẻ BHYT của mình. Trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương thì chỉ được hưởng 40% mức hưởng.

Tuy nhiên pháp luật cũng quy định các trường hợp đặc biệt, khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng mức hỗ trợ giống như khám chữa bệnh đúng tuyến. Truy cập website: https://cloudoffice.com.vn/ để cập nhật các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng như đối với khám chữa bệnh đúng tuyến.